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西安市生育保险参保职工就医须知
发布人:guifeng  发布日期:2016-04-07
                                            西安市生育保险参保职工就医须知

生育保险是国家通过立法,在和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时,由国家和社会提供医疗服务的一种制度,目的是为了维护职工的合法权益,保障职工生育期间及实施计划生育手术时获得必要的医疗保障和经济补偿。我院自201641日起开展西安市职工生育保险联网实时结算工作。

一、可享受此待遇的参保人必须具备下列条件:

1、职工所在单位参加生育保险并按时缴费;

2、符合国家、省、市计划生育和生育保险的政策规定;

3、在职工生育保险定点医疗机构诊治。

二、结算标准

生育保险实行限额结算,参保城镇职工就医期间,门诊和住院费用总额,经审核符合规定的,低于限额结算标准,按实际发生医疗费用结算;高于限额结算标准,按限额结算。其它用药范围、诊疗项目和服务设施等标准参照西安市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

限额结算标准如下表:

 

限额结算标准(元)

生育

剖宫产(包含产前检查费用)

6000

阴式产(包含产前检查费用)

4000

一项孕产期并发症

2000

两项及两项以上孕产期并发症

3000

3--7个月终止妊娠

1000

3个月以下终止妊娠

350

宫外孕保守治疗

4000

宫外孕手术治疗

6000

计生

放置或取出宫内节育器 皮下埋置或取出术

300

绝育手术

1000

输卵管 、输精管复通手术

1500

注:生育多胞胎的,每增加1胎多报销300元。

1、阴式产和剖宫产中纳入报销范围的26项并发症包括:妊娠高血压综合症、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、产褥期感染、产后尿潴留、乳腺炎、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓,宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合症、产褥中暑、产褥期精神异常。

2、同时实施两项以上计划生育手术的,按补贴标准最高的一项标准进行补贴。

3、参保男职工可在定点医疗机构报销的项目:绝育手术、输精管复通手术。

4、生育保险统筹基金不予支付的费用

①违反《中华人民共和国婚姻法》、《陕西省人口与计划生育条例》等政策规定而发生的各项生育费用;

②因犯罪、酗酒、吸毒、自伤、责任事故等造成终止妊娠的一切费用;

③职工生育或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的医疗费;

④未经经办机构批准到非定点医疗服务机构生育或者实施节育手术的医疗费;

⑤购买避孕药、避孕工具等费用;

⑥使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩医疗费外的费用;

⑦婴儿的医疗、护理、保健等费用;

⑧超出生育保险统筹基金支付范围和标准的其他费用。

三、入院登记

携带以下资料到医保入院登记窗口进行审核:

1、身份证、结婚证复印件。

2、人口和计划生育管理部门出具的属于计划内生育证明的复印件,如生殖健康服务手册、二胎准生证等(人工终止妊娠、宫外孕和计划生育项目则不需提供)。

四、出院结算

携带以下资料到医保出院结算窗口进行结算:

1、病历首页、科室扎账单。

2、医保IC卡、预交款收据。

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